张桂敏急性StanfordA型主动脉夹
张桂敏，夏健明，孙毅，等．急性StanfordA型主动脉夹层累及重要分支动脉的处理策略[J]．中华外科杂志，，55（4）：-．
急性StanfordA型主动脉夹层累及重要分支动脉的处理策略张桂敏 夏健明 孙毅 范丽华 段玉印 余松华 段冰松 李斌 梅松 周龙 黄宏波 李家宇 郭秋哲
｛昆明医院心脏大血管外科｝
朱俊明
｛首都医科医院心外科｝
主动脉夹层是十分凶险的心血管急症，非手术病死率高，尽快手术是挽救患者生命唯一有效的方法。急性StanfordA型主动脉夹层（简称急性A型夹层）病变范围广泛，病情较为复杂，常常累及主动脉的重要分支动脉，出现灌注不良综合征并引起重要器官功能不全[1]，从而增加围手术期并发症发生率和病死率[2]。临床上对于急性A型夹层累及重要分支动脉较为常见的处理方法是在根部和弓部人工血管替换的基础上，根据病变情况选择性地对受累的冠状动脉、头臂动脉及下肢动脉等进行直接修复或人工血管旁路重建[3]，由于不同部位的重要分支动脉在解剖、病理生理和功能上的差异性和复杂性，选择符合个性化原则的最佳治疗策略对于手术疗效和预后至关重要。我们结合多年来昆明医院心脏大血管外科开展大血管外科治疗的一些体会，在评估A型夹层合并重要分支动脉受累程度和病理分型的基础上，对目前国内外急性A型夹层累及重要分支动脉的复杂病变处理方法和治疗策略进行探讨和总结。
一、分支动脉受累及其灌注不良程度的评估急性A型夹层累及重要分支动脉临床上较为多见，此类患者常需要急诊手术。Czerny等[4]的研究结果显示，A型夹层累及头臂动脉、冠状动脉、下肢动脉和肾动脉导致缺血较肠系膜动脉和脊髓动脉缺血更为常见；急性A型夹层急诊手术病死率为12.6%，而发生缺血或灌注不良的器官每增加1个则病死率增加10%，超过3个则病死率超过40%。头臂动脉、冠状动脉、下肢动脉是最容易受累的重要分支动脉，术前应详细了解分支动脉病变与灌注不良的程度[5]：（1）分支动脉轻度受累不影响重要器官的血液供应，此时器官功能完好，有侧支循环供血，器官功能无即刻威胁，应尽快手术修复主动脉夹层，防止夹层破裂，同时根据手术中器官血供情况，决定是否重建分支动脉；（2）分支动脉中度受累，影响器官血液灌注，其功能受到威胁，随时有发生功能衰竭的危险，应在急诊手术处理主动脉夹层的同时进行靶器官的血运重建，如果超过了靶器官缺血治疗的"时间窗"，可能发生器官功能不全甚至衰竭，影响手术效果；（3）分支动脉重度受累，器官发生严重缺血，组织细胞坏死最终导致器官功能衰竭，此时围手术期病死率明显升高，手术风险极大。
二、A型夹层及其分支动脉病变的病理分型对于急性A型夹层合并重要分支动脉灌注不良的复杂病变，重要的是准确评估病变的范围、性质和严重程度，以便制定最合理的个性化诊疗方案。A型夹层方面，目前国内外常见的Stanford和DeBakey分型只描述了内膜破口的位置及病变的大概范围，无法全面准确地评估夹层病变严重程度及分支动脉受累情况，尤其当重要分支动脉发生灌注不良时，外科医师往往难以准确把握病情并制定科学合理的诊疗方案。孙立忠等[6]在Stanford分型基础上提出的细化分型方法克服了以往分型方法的不足，能更细致地评估主动脉瓣、窦部、窦管交界、升主动脉、主动脉弓及降主动脉的病变情况，而且对于冠状动脉及头臂动脉等重要分支动脉是否受夹层累及及其程度也能进行精确的描述。首先，根据主动脉根部病变严重程度，即窦部扩张、窦管交界破坏和主动脉瓣关闭不全程度分为A1～A3型；其次，根据主动脉弓部病变情况分为C型（复杂型）和S型（简单型）；再根据实际情况进行排列组合。如此外科医师能对夹层病变进行快速、准确而全面的判断，并在此基础上很容易获得相应的最佳治疗方案。
在处理A型夹层的同时要对分支动脉有无受累进行评估，确立一种科学合理的分支动脉受累的分型方法，对于确定是否需要进行血运重建非常重要。Wiliams等[7]和Gaxotte等[8]根据影像学和血流动力学特点将主动脉夹层分支动脉病变进行了分型：（1）动力型：假腔压力梯度升高导致分支动脉真腔受压供血减少；（2）静力型：漂浮内膜堵塞分支动脉开口或分支动脉处假腔血栓化造成分支动脉真腔狭窄。对于临床上比较常见的静力型和动力型同时存在的混合型，我们需要综合考虑患者血管的病变情况，不能只着眼于单一因素，应当彻底解决夹层病变，同时恢复重要器官的血供。
三、外科处理策略
（一）主动脉根部夹层及冠状动脉受累的评估与处理策略
主动脉根部结构复杂，包括主动脉瓣、主动脉窦及冠状动脉等重要结构处理方法亦多样，根据病变的不同，可以选择Bentall手术、主动脉瓣成形术、David手术等。按照细化分型原则，对于最严重的A3型主动脉根部病变，应该选择经典的Bentall手术进行包括主动脉瓣在内的根部替换[9]，以彻底解决根部夹层病变，恢复根部的正常结构与功能；如果采用机械瓣，术后需要终生抗凝。A2型主动脉根部处理最具挑战性，根据病变的程度可以选择主动脉瓣成形术和David手术[10,11]，前者通常是通过交界加固悬吊纠正主动脉瓣关闭不全，后者即保留主动脉瓣的主动脉根部替换术，两者均避免了瓣膜置换带来的术后长期抗凝、出血栓塞及瓣膜功能障碍等风险。其中，标准David手术在保留自体主动脉瓣的同时，需要替换所有的病变窦部血管壁并重建冠状动脉，系难度最大的根部手术，尤其对于瘤壁组织十分脆弱的急性夹层更是如此，因此，该手术在国内开展并不普及。此外，仅1个或2个窦受夹层累及的情况也不少见[12]，在标准David手术的基础上出现了所谓的"改良David手术"或"部分David手术"，即只需替换受夹层累及的1个或2个窦部，这样既保留了自体主动脉瓣又使手术得到一定程度的简化。近年来，我们收治的A型夹层患者中以A3型最多，A2型相对较少；部分A2型患者由于高龄、重要器官储备功能较差及急性期血管壁组织条件差等情况，为降低手术风险和并发症，我们选择了易于实施的Bentall手术处理根部，这样可能更符合个性化治疗原则。
急性A型夹层累及冠状动脉的发生率为6%～19%[3,13]，冠状动脉受压或撕裂的内膜片堵塞冠状动脉开口，均可引起冠状动脉供血障碍。此类患者以右冠状动脉受累多见，准确的诊断和尽早手术是治疗成功的关键。手术方式根据冠状动脉病变的类型进行选择，目前意大利Neri、日本Kawahito和中国台湾Chen均提出了A型夹层累及冠状动脉的分型方法，其中Neri等[14]提出的分型方法比较经典：根据冠状动脉损伤范围及严重程度分型：A型为冠状动脉开口处部分内膜剥离，B型为主动脉夹层直接累及冠状动脉，C型为冠状动脉完全离断；A型可将冠状动脉开口直接吻合到人工血管，B、C型往往需要行冠状动脉旁路移植术。临床上我们诊治的患者绝大多数冠状动脉开口受累不十分严重，属于A型和部分受累较轻的B型，通常在Bentall手术或David手术时可以将冠状动脉开口完整保留并与人工血管行端侧吻合；对于冠状动脉受累较重的C型和部分B型，我们在处理根部时会封闭病变冠状动脉开口，果断实施冠状动脉旁路移植术来重建冠状动脉血运，而不会勉强将病变较重的冠状动脉开口与人工血管吻合。
（二）主动脉弓部夹层及受累的头臂动脉处理策略
传统的外科手术在直视下对A型夹层弓部病变进行解剖重建，尽管疗效确切，但手术复杂、创伤较大。随着腔内技术的发展和新型支架人工血管的出现，A型夹层的弓部处理方式越来越多元化，分支支架、复合手术具有创伤小、手术操作简化的特点，但其适应证有一定局限，技术上可能还需要进一步改进与完善。因此，目前弓部处理仍然以外科手术为主，AC型主动脉夹层一般都需要采用人工血管进行全弓替换，全主动脉弓替换及降主动脉支架象鼻人工血管置入术（孙氏手术）是AC型主动脉夹层的标准术式[15]，与传统象鼻手术相比，支架象鼻置入操作简单，既简化了手术过程，又提高了术后假腔的闭合率，明显降低了再次手术率，手术病死率由26%[16]降至4.67%[17]。标准的孙氏手术采用四分支人工血管进行全主动脉弓及头臂动脉的替换，彻底解决弓部及头臂动脉的夹层病变；随着技术细节的不断改进完善，弓部远端吻合口位置相对向近端移动变浅，便于操作和止血，停循环时间及心脏阻断和选择性脑灌注时间相对缩短，有助于心、脑、脊髓和肾脏等重要器官的保护。近年来，朱俊明等[18]对病变未累及头臂动脉的A型夹层患者采用保留自体头臂动脉的孙氏手术，具有良好的远期通畅率，且术中止血较容易，对于某些重要器官储备功能较差的高龄患者具有一定的优势。
当A型夹层累及头臂动脉导致部分头臂动脉闭塞及主动脉夹层合并头臂动脉先天畸形，如迷走右锁骨下动脉（aberrantrightsubclavianartery，ARSA）等复杂病变时，需要在处理弓部病变的基础上对头臂动脉进行特殊处理。近年来我们在临床上诊治过这样一些病例，在处理夹层累及致其闭塞的无名动脉时，我们通常先将四分支动脉的相应分支分别与无名动脉远端或右颈总动脉及右锁骨下动脉吻合，以维持右侧头颈部和右上肢的供血，再行孙氏手术。对于A型夹层合并ARSA，在处理夹层的同时，需要重建ARSA远端的血供[19,20]。目前常用的重建方式至少有以下几种：（1）弓部四分支动脉的灌注分支与ARSA行端侧吻合，但可能还需要腔内技术封堵ARSA近端以防逆行供血至降主动脉假腔；（2）于右侧椎动脉起始处近端离断ARSA，缝闭近端，远端与右颈总动脉行端侧吻合；（3）若经正中切口难以发现或游离ARSA，可将四分支动脉灌注分支通过皮下隧道与右侧腋动脉行端侧吻合，再腔内技术封堵ARSA近端。这些方法各有优势，宜根据术中情况进行选择。我们诊治的患者均采用第2种方法，其优点主要是自体头臂动脉之间行端侧吻合不易出血，另外，缝闭ARSA近端解除了逆行供血至降主动脉假腔的危险，也免除了腔内封堵操作。
（三）下肢动脉受累的分型及处理策略
急性A型夹层累及下肢动脉可能导致下肢缺血使病情更加危重复杂，手术并发症发生率、病死率高于单纯的急性A型夹层。急性A型夹层合并下肢缺血的诊断和缺血程度的评估目前尚无统一的量化标准，构建准确的评价标准以制定合理的治疗策略，尽快改善下肢血供对于治疗的结果至关重要。对于这类患者，我们首先对其病变进行Williams分型：（1）动力型患者大多由于主动脉假腔压迫真腔导致重要器官缺血，单纯的孙氏手术即可解决，一般不需要额外的血运重建[21,22]；（2）静力型患者下肢动脉漂浮内膜堵塞股动脉开口或股动脉假腔血栓化造成其真腔严重狭窄甚至完全闭塞，仅恢复真腔供血无法解除可能存在的股动脉严重狭窄或闭塞，需要同期尽快完成下肢血运的重建。
对于下肢血运的重建，我们通常选择在处理主动脉夹层的同期行股－股旁路或股－升主动脉旁路。如果仅一侧股动脉受累，可以行股－股旁路或股－升主动脉旁路；如果双侧股动脉均受累，则需要同时行股－股旁路和股－升主动脉旁路。一般可采用带支撑环的Gortex人工血管或四分支动脉的灌注分支，通过皮下隧道进行旁路手术。国内学者报告孙氏手术同期股－股或股－升主动脉旁路治疗急性A型夹层合并下肢缺血安全、有效[22,23]，我们也取得了类似的结果。
尽管主动脉夹层被称为灾难性疾病，但随着医疗技术的进步，外科手术大大提高了主动脉夹层患者的生存率与生活质量。目前，急性A型夹层累及重要分支动脉的复杂病变患者在某种程度上可能还面临着诊断不及时、血运重建效果不甚理想及术后并发症发生率和病死率偏高等一系列问题。因此，正确合理的治疗策略对于改善疗效、降低围手术期并发症发生率和病死率至关重要。我们认为，在主动脉夹层细化分型方法的基础上结合目前对分支动脉受累的分型方法能够全面精确地评估夹层病变的范围和严重程度，为临床医师正确选择合理的治疗方案提供依据，孙氏手术较传统"象鼻"手术对夹层病变的治疗更加彻底，它不仅简化了手术流程，缩短了手术时间，改善了重要器官的保护，而且明显提高了假腔远期闭合率并降低了再手术率，其疗效令人满意并已经广泛应用[12]。在孙氏手术的基础上对冠状动脉、头臂动脉和下肢动脉等进行同期手术能够很好地解决分支动脉灌注不良等问题，这种多技术综合运用的治疗方法有助于提高复杂A型夹层患者的疗效，降低病死率，改善生活质量。当然，目前报道多为单中心的研究结果，远期疗效还需要长期随访来加以验证。
（参考文献略）
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