心脏声学造影Part2超声造影方法孔

超声心动图在心血管临床诊疗中占有重要地位，临床医生对了解、掌握超声心动图的意愿也十分强烈。有鉴于此，中国医学论坛报今日循环及官方APP“壹生”与成医院心内科孔令秋大夫联手打造《手把手教你学心脏超声》系列课程，其中视频讲座每隔一周在APP内直播，文字版内容则由今日循环在每周一定期发布，欢迎您订阅、分享！

心脏声学造影或称造影超声心动图是在常规超声心动图检查的基础上，经静脉或心导管注入含微气泡的超声造影剂，使心脏图像发生改变，以显示心腔或心肌内的血流状态，判断心腔内有无分流与反流，确定解剖结构，准确测量心腔大小和心室功能及评价心肌微循环灌注状态等，进一步提高诊断准确性的方法。

近年来，随着超声造影剂的研制和临床广泛应用、各种新的超声显像技术发展，左心腔造影及心肌超声造影即心肌造影超声心动图（MCE）取得快速进展，在心血管疾病特别是冠心病、心肌疾病等研究、诊断和治疗方面发挥了重要作用。

从上期开始，孔教授分四期为大家介绍心脏声学造影的相关知识。继上期的心脏声学造影原理与超声造影剂，今天我们继续来了解超声造影方法。

超声造影方法

（一）右心超声造影

常用的方法是经周围静脉（如肘静脉）推注造影剂进行右心超声造影，患者取平卧位或左侧卧位，常规建立外周静脉三通输液通路。抽取有关溶液进行均匀混合，配置好造影剂后立即注射，注射速度应较快，一般在30秒内注射完毕，随后用生理盐水冲洗管道。

1.含空气类超声造影剂

生理盐水或葡萄糖溶液配制的造影剂使用方法是在建立的外周静脉输液通路上，经三通管分别连接2个10ml注射器，一个注射器内装有9ml～10ml生理盐水或5%葡萄糖溶液，另一注射器内装0.5ml～1ml空气，通过三通管快速来回抽吸5～10次以上进行充分振荡，排除肉眼可见的气泡后，在注射器直立状态下快速推注，随后立即用生理盐水冲洗。

2.含二氧化碳类超声造影剂

5%碳酸氢钠与5%维生素C（特殊处理，PH值2.0，使超声造影效果更佳）溶液按2:1容量混合后2分钟内产生二氧化碳气体，一般6分钟后反应终止。

临床上一般用5%碳酸氢钠10ml加5%维生素C溶液5ml混合或5%碳酸氢钠5ml加5%醋酸溶液1ml混合、5%碳酸氢钠5ml（或10ml）加维生素Bmg（或mg），上述混合液充分振荡产生气泡后，立即静脉注入，以免微气泡融合成较大气泡而影响造影效果，随后再注入适量生理盐水加速上述液体进入心腔。

由于二氧化碳从肺泡排除体外，故重度肺气肿、严重肺纤维化、其它原因肺功能不良、严重缺氧、休克及酸中毒等患者应禁用。

3.双氧水溶液

3%双氧水按剂量0.01ml/kg经三通管快速注入，一次最大注射剂量不超过1ml。对紫绀性右向左分流先天性心脏病患者，为防止氧气微泡直接进入左心系统造成气体栓塞等并发症，剂量必须减少（剂量0.ml/kg），一次注射量不超过0.3ml，并可用生理盐水稀释双氧水至1%～2%后使用。注入双氧水后立即用生理盐水冲洗输液管。

4.右心超声造影相对禁忌症

重症紫绀伴心内大量分流、重度肺动脉高压、有栓塞病史、重症肺气肿、呼吸功能不全、重症贫血、酸中毒、尿毒症、严重心功能不全、不稳定心绞痛、急性心肌梗死。

5.右心超声造影注意事项

（1）检查造影剂药物的有效期、溶液是否澄清，有无杂质。

（2）注射速度不宜太快，应在20～30秒间推注完，两次注射间隔应在10分钟以上，注射次数不宜过多，一般在5次以内。

（3）造影观察过程中，嘱患者咳嗽，常使造影剂更加浓密。

（4）在注射过程中，患者如有不良反应，应立即停止。

（5）注射完成后，患者宜平卧数分钟，然后离开。

（二）左心腔声学造影及心肌声学造影

1.左心造影剂的准备

左侧心腔和心肌或心外实质性组织器官超声造影前首先需要造影剂的准备，不同造影剂准备方法参考其使用说明书，在造影剂使用过程中应遵循共同的原则：避免剧烈振荡、高压或负压、高温或冻结、污染等。下面以国内目前最常用的造影SonoVue为例简介如下，以供临床工作中参考。

常用的给药途径是经外周静脉方法，首先用导管针穿刺上肢肘正中静脉建立静脉通道，然后将1支SonoVue干粉59mg溶于5ml生理盐水中，上下颠倒造影剂溶液小瓶或将小瓶平放在手掌中来回搓动，使干粉完全溶解成白色乳状的混悬液。

将微气泡混悬液2ml～5ml（根据检查需要而定）抽吸至10ml注射器，经静脉在约2分钟内缓慢注入（或用双道微量泵将速率调至约60ml/h匀速缓慢地注入），然后用3ml生理盐水以相同的速度注入。

在注入造影剂前常规连接心电图，根据不同超声仪采用的造影显像技术，启用专用的造影检查模式。

顺序记录和观察胸骨旁切面、左室短轴切面（二尖瓣口、乳头肌及心尖短轴切面）、心尖切面（心尖两腔、三腔和四腔切面）图像，间断使用高MI超声发射（即闪烁显像）击破心肌中微气泡，将闪烁显像前5个心动周期及闪烁后15个心动周期的动态图像存入磁盘或光盘，以供脱机后用心肌超声造影定量分析软件评估心肌内感兴趣区的血流灌注情况。

也可根据不同病因和检查目的，观察和记录心脏超声检查的其它切面或与其它超声检查技术如多巴酚丁胺实验相结合，达到诊断的目的。

2.心肌超声造影分析方法

（1）定量分析法

将心肌血流灌注的动态图像进行脱机后分析，应用超声仪器相应的图像处理软件，以微气泡再灌注开始的第1帧图像为起点，获得感兴趣区域心肌的再充盈（或再灌注）时间—强度曲线（即再灌注曲线），定量分析任意感兴趣区域（ROI）心肌微循环血流速度、血流量和心肌血容量。

心肌视频强度（Y）的变化与造影剂再充盈时间（t）之间的关系可用Y(t)=A（1-e-βt）进行灌注曲线拟合，β为曲线上升的斜率，代表微气泡再充填平均速率即心肌血流速度，单位为cm/s；A为平台时期的视频强度，代表造影剂强度即心肌血容量（MBV），单位为cm2。

A×β代表感兴趣心肌内的绝对血流量（MBF），单位为ml/s或ml/min。t=0时代表发射高机械指数即“闪烁显像”破坏清除心肌内所有微气泡，使微气泡重新灌注心肌开始。分析软件可自动给出A值、β值和组织强度B值，因此可得知感兴趣心肌内的血流量（图1）。

图1心肌造影超声心动图再灌注曲线

β为曲线上升斜率，代表微气泡再充填平均速度即心肌血流速度；A表示平台期强度造影剂强度即心肌血容量。上图图示再灌心肌微气泡不同时间充填过程，0秒时微气泡重新灌注心肌开始，心肌内无微气泡，4秒时心肌内微气泡完全充填达到饱和状态，即灌注曲线的平台期；PI（pulsinginterval）：超声脉冲发射间隙；S：秒；下图实际心肌再灌注曲线。

（2）目测法

任何超声造影图像均可采用目测的方法直观评价心肌血流灌注情况，通过观察心肌造影剂回声出现的时间、回声强度来判断心肌是否缺血或有无血流灌注。

造影显像方法包括持续心肌显像和间歇心肌显像，前者是经静脉推注或滴注造影剂后，持续心肌显像观察不同切面心肌的血流灌注情况；后者是经静脉连续滴注造影剂，当心肌显像后，先采用超声高MI破坏心肌内的微气泡，再用低MI实时成像，观察心肌各节段心肌重新显影增强的过程，从而判断心肌有无灌注降低或缺失。

由于肉眼区分灰阶差异较区分彩色差异的能力低，较难分辨造影剂强度轻微变化引起的视频灰阶细微改变，但容易区分不同的彩色细微变化，因此心肌超声造影检查时常将灰阶图像通过彩色编码成不同颜色的图像，增加判断灌注显像异常的敏感性和准确性。

3.左心腔及心肌超声造影相对禁忌症

不稳定心绞痛、急性心肌梗死、严重心功能不全患者、严重心律失常患者、有栓塞病史者、重症紫绀、重度肺动脉高压、严重肝、肾功能不全、妊娠和哺乳期妇女等病情严重者。

4.左心腔及心肌超声造影注意事项

（1）检查造影剂药物的有效期、按照说明配置溶液，观察溶液是否澄清，有无杂质。

（2）注射速度不宜太快，两次注射间隔应在10分钟以上，注射次数不宜过多，一般在5次以内。

（4）在注射过程中，患者如有不良反应，应立即停止。

（5）注射完成后，患者宜平卧数分钟，如无任何不适，才可离开。

下期预告：

心脏声学造影Part3：临床应用

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